La organización Mundial de la salud (OMS), definió recientemente la clínica oficial del Long COVID y la define como: «La afección pos-COVID-19 se produce en individuos con antecedentes de infección probable o confirmada por el SARS-CoV-2, generalmente tres meses después de la aparición del COVID-19, con síntomas que duran al menos dos meses y que no pueden explicarse por un diagnóstico alternativo. Los síntomas más comunes son la fatiga, la dificultad para respirar y la disfunción cognitiva, pero también se pueden dar otros síntomas que suelen repercutir en el funcionamiento cotidiano del enfermo. Los síntomas pueden ser de nueva aparición, tras la recuperación inicial de un episodio agudo de COVID-19, o pueden persistir desde el inicio de la enfermedad. Los síntomas también pueden fluctuar o puede haber recaídas con el tiempo. Para los niños, puede ser aplicable otra definición». (3) 

Este síndrome se confunde con el síndrome de fatiga crónica debido a la similitud de sus síntomas y todavía está en estudio por la comunidad científica. Cabe destacar que, ya se han visto casos de este síndrome en nuestro país. 

La viruela símica o del mono, es una enfermedad viral causada por zoonosis, o sea que se transmite de animales a humanos, pero también se ha descrito la transmisión entre humanos o del medio ambiente al ser humano (1) Este virus es proveniente del género de los orthopoxvirus, que incluye al virus de la variola, causante de la viruela. (2)

La viruela del mono se detectó por primera vez en áfrica en 1970, actualmente existen dos cepas genéticamente diferenciadas: la cepa de la cuenca del Congo en África Central y la cepa de África Occidental. (2)  Se ha descrito que la cepa africana occidental causa un cuadro más leve en comparación con la cepa del Congo. (2)

En mayo de este año, se detectó el virus de la viruela símica en diversos países donde esta enfermedad no es endémica, siendo el 23 de julio del 2022 cuando el director general de la OMS declaró un brote multinacional de la viruela símica, constituyendo una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII) (2)

Los síntomas van desde fiebre, cefalea, mialgia, fatiga, inflamación de los ganglios linfáticos seguidos o acompañados de erupciones cutáneas planas, que aparecen en la cara, boca, garganta, ojos, palmas de las manos, plantas de los pies, zona inguinal, zona genital y/o anal (1) Posteriormente estas erupciones evolucionan llenándose de líquido transparente o amarillento y formando una costra que se seca y desprende, que formará por debajo nuevo tejido epitelial (1)  Dichas erupciones pueden durar de dos a tres semanas en desaparecer (1) Cabe destacar que las personas enfermas poseen la capacidad de transmitir el virus hasta que todas las lesiones sanen (1)

En la mayoría de los casos, el curso de la enfermedad es relativamente estable y los síntomas desaparecen en pocas semanas. Sin embargo, han existido complicaciones médicas derivadas de esta enfermedad que han causado incluso la muerte. (1) Dentro de estas podemos mencionar la infección de las lesiones cutáneas, neumonía, confusión, proctitis, disuria y problemas oculares. Las personas que más afectadas se ven por esta enfermedad son los recién nacidos, los niños, las embarazadas y los inmunodeprimidos (1)

El diagnóstico clínico se realiza generalmente mediante la técnica de reacción en cadena de polimerasas (PCR), pero también puede diagnosticarse mediante un cultivo, inmunohistoquímica o microscopía electrónica según las pruebas que el establecimiento de salud tenga disponible.  En la prueba de PCR se toman muestras de las erupciones cutáneas. (3) 

Existen algunas vacunas contra la viruela que se encuentran circulando, En Chile se está vacunando a la población que es contacto estrecho de casos confirmados y que tengan el riesgo de desarrollar una forma severa de la enfermedad (inmunodeprimidos y embarazadas) (4) La vacuna administrada en Chile es “JYNNEOS”, del laboratorio Bavarian Nordic, autorizada por la Food and Drug Administration (FDA) para la prevención de la viruela y la viruela símica. (4) La inoculación comprende dos dosis, la primera debe administrarse dentro de los primeros 14 días desde el contacto y luego de un mes, se debe aplicar la segunda dosis. (4) Esta Vacuna fue autorizada por la FDA sobre la base de datos de inmunogenicidad y eficacia en estudios con animales (3) “El Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomienda que las personas en riesgo de exposición ocupacional a ortopoxvirus reciban la vacuna JYNNEOS o ACAM2000 para protegerse contra la infección” (3)  La autoridad sanitaria Chilena indican que “La vacuna contra la Viruela del Mono ha probado ser segura en los grupos de riesgo y eficaz en un 85% para prevenir o atenuar la enfermedad” (4) 

El pasado miércoles 16 de noviembre, el ministerio de salud (MINSAL) informó mediante un comunicado que había fallecido la primera persona en el país por las implicancias de la viruela del mono,(5) A casi 5 meses de la aparición del primer caso de esta enfermedad. (5) 

Se trataría de un hombre mayor de edad, diagnosticado con la enfermedad el 29 de septiembre, que tenía patologías de base y se encontraba inmunodeprimido (3) Según el departamento de epidemiología de la subsecretaría de salud pública, se han registrado en chile 1243 casos de viruela del mono hasta la fecha, siendo la Región metropolitana la que concentra el 84,2% de los casos (5) 

Ya existe evidencia preliminar de que las vacunas de refuerzo actualizadas, que se dirigen al virus original y a las variantes BA.5 y BA.4, aumentan los niveles de anticuerpos que combaten la infección por covid y su variante ómicron en adultos mayores (5) Un estudio de serología en sangre de 36 personas demostró que la vacunación aumentó cuatro veces los anticuerpos neutralizantes contra las subvariantes B4. A y BA.5 en comparación con la vacuna original después de un mes de la administración. Pero faltan estudios para demostrar su efectividad contra la variante “perro del infierno” (5) 

En personas Inoculadas: 

• Tos persistente.
• Faringitis.
• Estornudos.
• Cefalea.
• Rinitis.

En personas no Inoculadas:

• Cefalea.
• Faringitis.
• Rinitis.

Según el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), En todo el mundo, 3 de cada 10 personas no tienen instalaciones básicas para lavarse las manos con agua y jabón en el hogar, lo cual equivale a unas 2.300 millones de personas. La situación es aún peor en los países en vías de desarrollo, donde más de 6 de cada 10 personas no tienen acceso a la higiene de manos básica. (1)

Entre 1853-1856 Florence Nightingale, considerada la madre de la enfermería moderna, es enviada por el reino británico a la guerra de crimea a tratar a los heridos de la guerra (2) Ella con la información anteriormente publicada por el médico Ignaz Sem-melweis; quien propuso el lavado de manos como medida de prevención frente a infecciones nosocomiales causadas por las manos contaminadas del personal sanitario y descubrió el origen infeccioso de la fiebre puerperal, demostrando que el lavado de manos con hipoclorito de calcio disminuye la aparición de esta y otras enfermedades (2). Por lo que Florence presta atención a las deficiencias en la atención de enfermería, tomando nota en la precaria higiene de los recintos sanitarios y en consecuencia inculcando el lavado de manos, llegando a registrarlo en su libro ‘notas de enfermería’ “Cada enfermera debe tener cuidado de lavarse las manos con frecuencia durante el día. Si lava su cara también, es mucho mejor” (2)

Sin embargo, pasaron muchos años para que finalmente se publicará una guía para la higiene de manos dirigida a trabajadores de la salud y para el 2005, la OMS lanzó el primer reto mundial para la seguridad del paciente de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, siendo su lema de campaña “Una atención limpia es una atención más segura”, (2) En el año 2005 la OMS lanza una orientación para la higiene de manos, con la finalidad de tener menos propagación de infecciones con la atención sanitaria que se brinda a todos los pacientes. (2) y finalmente, el 15 de octubre de 2008, se ha declarado el día mundial del lavado de manos. (2)

Las manos, sobre todo las del personal clínico, son portadores de un gran número de microorganismos, que evadiendo las medidas básicas de prevención podemos transmitirlas de persona a persona. (3) ‘’Con el lavado de manos, frecuente y efectivo, se pueden evitar el contagio de enfermedades que se contraen por contacto directo, ya sean respiratorias (coronavirus, influenza, virus respiratorio sincicial), pero también enfermedades digestivas (diarrea, hepatitis, rotavirus) y de piel y mucosas (impétigo, conjuntivitis). ‘’ (3) Siendo estas medidas especialmente significativas cuando hablamos de la población pediátrica y geriátrica, ya que son más vulnerables a los efectos de dichas enfermedades y que son fácilmente prevenibles mediante el lavado de manos y el correcto uso de Elementos de protección personal (3)

Dentro de las medidas para prevenir enfermedades infectocontagiosas, el lavado de manos toma un rol fundamental, ya que es la medida más económica, sencilla y costo eficiente para reducir el riesgo de infecciones (4) También es parte de las recomendaciones al tratar con Microorganismos con resistencia a antimicrobianos como lo es el KPC, BLEE, ERV, entre otros. (4).

Se sugiere realizar el lavado de manos en momentos claves, en el ámbito extra e intrahospitalario el personal clínico realiza un lavado de manos en 5 momentos claves: antes de tener contacto directo con el paciente, posterior al contacto directo con el paciente, posterior a tener contacto con la unidad del paciente, antes de realizar un procedimiento y después de haber tenido contacto con fluidos de alto y bajo riesgo biológico como sudor, saliva, sangre, etc. Cuando se educa al paciente y familia debemos reforzar el lavado de manos: antes de preparar alimentos, antes de comer, después de usar el baño, después de estornudar o sonarse, después de manipular basura, después de tener contacto con mascotas o sus juguetes, al llegar al hogar y cuando las manos se encuentren visiblemente sucias, entre otras (1) También se debe reforzar a los padres la enseñanza del lavado de manos a sus hijos y en los momentos claves previamente definidos. Este proceso puede hacerse más entretenido, planteando como un juego o cantando canciones. Cabe destacar que los niños aprenden por imitación, por lo que es sumamente importante que los padres realicen esta actividad junto a sus hijos y que esta siempre debe ser supervisada. (3)

Es importante también reforzar en la educación orientada al paciente y familia en relación con el alcohol al 70% en gel. La higienización de manos con alcohol gel debe ser utilizada en manos visiblemente limpias y hasta un máximo de 3 a 5 veces. Posterior a esto debe ser seguido por un lavado de manos con agua y jabón. Por otro lado, se debe reforzar que se deben hacer las mismas fricciones, procurando limpiar dedos, uñas y dorso de manos. Hasta que el alcohol se evapore.

Debido a la pandemia por COVID-19, las personas han tomado mayor conciencia sobre el lavado de manos y se han mostrado más receptivas a aprender sobre medidas de prevención como la higiene respiratoria, el distanciamiento social y la inmunización mediante vacunas, entre otras. Es importante que como profesionales de la salud, tomemos todas las oportunidades que se presenten para educar a pacientes y familiares sobre estas simples medidas que salvan vidas, previenen infecciones, hospitalizaciones y detrimento de la calidad de vida de nuestros pacientes.

Este patógeno es una bacteria espiroidea flagelada, que tiene la capacidad de sobrevivir en medios ácidos, gracias a sus mecanismos intrínsecos.(2) Posee la enzima ureasa, que le permite transformar urea a dióxido de carbono y amoníaco, logrando así alcalinizar el medio ácido del estómago, atravesando la capa de mucus, para finalmente alcanzar la superficie apical del epitelio gástrico. Participando así activamente en la génesis de gastritis y enfermedad ulcerosa péptica (2) La mayoría de las infecciones por H. Pylori, cursan de manera asintomática y empiezan a aparecer síntomas cuando la bacteria ya ha producido daño en la mucosa gástrica, estos pueden ser: dolor abdominal, pirosis, náuseas, disminución del apetito, meteorismo y flatulencia.(3) 

El descubrimiento de esta bacteria se realizó hace más de 35 años y aún no se sabe con certeza cuál es su mecanismo de transmisión, pero existen claras evidencias de que “ la ingestión de una suspensión de H. pylori con previa neutralización del pH ácido del estómago conduce a la infección en humanos, indicando que la vía oral es importante en la transmisión de H. pylori” (4) También se ha descrito que se puede transmitir por el uso de equipo de endoscopia contaminado, sin embargo considerando la transmisión natural de esta bacteria, estos métodos son excepcionales. Debido a la alta incidencia de infección por H. Pylori en el mundo, la transmisión debe tener un mecanismo más común. (4) Existe evidencia que respalda la transmisión fecal-oral, oral-oral u orogástrica; y recientemente se ha propuesto la transmisión por agua y/o alimentos contaminados (4) Independientemente de esto, hoy en día se acepta que el H. pylori se adquiere preferentemente en el seno familiar y a temprana edad, o sea por transmisión vertical. “Estudios a largo plazo han demostrado que la incidencia de H. pylori es mucho mayor en niños menores con edad promedio de 10 años, que la incidencia en sus hermanos mayores o en los padres” (4). “También se han identificado una serie de factores de riesgo, los cuales favorecen la transmisión de H. pylori como son la densidad ocupacional de la vivienda, la presencia de agua corriente en el interior de la vivienda, el nivel socioeconómico, el nivel de escolaridad de los padres y otros, los cuales solo son relevantes durante la infancia, pero no tienen ninguna significancia en la edad adulta” (4)  

La pesquisa de esta bacteria se puede hacer por diversos métodos que pueden ser invasivos como no invasivos. Dentro de los invasivos tenemos el método de prueba rápida de ureasa (PRU), que detecta la infección activa y consiste en depositar una biopsia gástrica por vía endoscópica en un medio rico en urea. Si la bacteria está presente, la urea se transforma en amoniaco.(2) Los métodos no invasivos incluyen, la prueba por aire espirado, que tiene una elevada sensibilidad y especificidad al ser comparada con pruebas invasivas.(2) Consiste en que el paciente en ayuno consuma una cápsula o líquido marcado con carbono 13 o 14. “Si la bacteria está presente en el estómago, la ureasa bacteriana metaboliza la urea desprendiendo dióxido de carbono marcado, el cual es detectado en el aire espirado” (2). Se encuentra también disponible el examen de antígeno en deposiciones, realizado con anticuerpos monoclonales, que tiene una sensibilidad y especificidad similar a la prueba del aire espirado y es de gran utilidad para determinar la erradicación de la bacteria posterior al tratamiento (2) 

Debido a que la infección por H. Pylori se considera un carcinógeno de tipo 1, la OMS ha planteado indicaciones específicas para lograr una erradicación masiva, con el fin de lograr disminuir la mortalidad por cáncer gástrico. (2) Los esquemas de tratamiento disponible se basan en el uso inhibidores de bomba de protones y la combinación de al menos dos antibióticos por al menos 14 días.(2) “Los consensos internacionales sugieren utilizar esquemas que logren una tasa de erradicación mayor del 90% y abandonar el uso de claritromicina en lugares con resistencia mayor de 15%. En Chile, el Ministerio de Salud (MINSAL) asegura la erradicación gratuita de Helicobacter pylori a pacientes con úlcera péptica con la triterapia estándar (amoxicilina, claritromicina y omeprazol)” (2) Estudios nacionales demuestran que la eficacia de erradicación lograda con este esquema es de un 63% con 26% de resistencia a claritromicina. “Esto sugiere que se debe abandonar este esquema por otras terapias que han demostrado mayor tasa de erradicación como la dual, cuadriterapia concomitante y cuadriterapia con bismuto” (2) 

La Pontificia universidad católica Javeriana y la Universidad Nacional de Colombia han estudiado los patrones de resistencia de la bacteria y desarrollaron el estudio “farmacovigilancia a los principales antibióticos utilizados en las terapias de erradicación de Helicobacter pylori” (5) Se realizó farmacovigilancia primaria a los principales antibióticos utilizados como la amoxicilina, claritromicina, levofloxacina y metronidazol. Los resultados arrojaron que la resistencia antimicrobiana aumenta año tras año, con preocupantes resultados para la claritromicina y levofloxacina (5) 

Actualmente en Chile, existe un GES que cubre el tratamiento de la infección por H. pylori, al cual pueden acceder personas de cualquier edad con diagnóstico confirmado, incluye la cobertura de exámenes y tratamiento, el cual debe ser administrado con un plazo máximo de 7 días posterior a la confirmación diagnóstica (6) El tratamiento de primera línea consiste en el uso de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) cada 12 horas, claritromicina 500 mg c/12 horas y amoxicilina 1 gramo cada 12 horas o metronidazol 500 mg cada 12 horas en caso de alergia a penicilina. (7) “El tratamiento de segunda línea puede basarse en terapias que contienen bismuto:  Terapia cuádruple por 7 a 14 días: IBP (cada 12 horas)- Bismuto (120 mg cada 6 horas)- Metronidazol (250 mg cada 6 horas)- Tetraciclina (500 mg cada 6 horas)” (7)  

Según la SChGE, se requiere una actualización de la guía clínica del Ministerio de salud elaborada en el año 2013, para agregar los métodos no invasivos a la canasta GES y de esta manera disminuir el uso de endoscopías para el seguimiento de pacientes bajo los 40 años y con bajo riesgo de cáncer, beneficiando así a otros pacientes que requieren de endoscopías por otros motivos. (1) Según el Dr Robinson González, presidente de la SChGE, “Hoy se propone que en pacientes sintomáticos que se realicen una endoscopía digestiva alta, se incluya una biopsia para realizar un test rápido de ureasa. Lo que recomendamos es seguir el protocolo de la Asociación Chilena de endoscopía digestiva (ACHED), que añade la toma de biopsias gástricas para la detección de lesiones precancerosas” (1) El Dr Cristian Montenegro, presidente de ACHED, explica que “la mitad de los pacientes requieren algún tipo de seguimiento endoscópico en zonas geográficas de alto riesgo de cáncer gástrico. Si el paciente es de bajo riesgo, menor de 40 años, sin antecedentes familiares de cáncer gástrico, y sin síntomas de alarma, se podría estudiar con un método no invasivo como antígeno en deposiciones, y si tiene H.Pylori, tratarlo, evitando la endoscopía, un recurso escaso, y que debe ser utilizado racionalmente” (1) Evidencia a favor de esto ha sido proporcionada por el Dr. Luis Copelli, director del  Servicio de Endoscopía Digestiva del Hospital Villarrica, quién publicó un artículo que demostraba que el uso de métodos no invasivos para la detección de la bacteria reduce la lista de espera de endoscopias en el sector público. (1) También “equipos de investigación de la Universidad Católica y Universidad de Chile demostraron que existe un aumento significativo del porcentaje de resistencia a claritromicina, publicado por el Dr. Alex Arenas en Scientific Reports, y que motiva un cambio en el esquema de tratamiento que actualmente cubre el MINSAL, por cuadriterapias que han demostrado eficacia por sobre el 90%” (2) 

El esquema de erradicación del H. Pylori que actualmente se usa en Chile (omeprazol, amoxicilina y claritromicina), bajó de 85% a tan solo 69% su eficacia (1). “Un estudio de más de 500 pacientes, que será reportado en el próximo Congreso Chileno de Gastroenterología, confirma que los esquemas con 4 fármacos tienen éxito por sobre el 90%, y que incluso, el uso de dosis altas de esomeprazol y amoxicilina son más eficaces que los esquemas actualmente recomendados.” (2) 

El Dr. González recomendó al MINSAL durante su actualización de la guía GES de H. Pylori (postergada por la pandemia de COVID 19) “ la incorporación de test no invasivos, cultivo y PCR para detección de resistencia antibiótica de H. Pylori, incluir biopsias gástricas en mayores de 40 años, y la incorporación de antibióticos, bloqueadores de ácido más efectivos y sales de bismuto, que han demostrado en estudios clínicos realizados en Chile, que aumentan las tasas de erradicación de H. Pylori, mejoran la detección de lesiones premalignas, y aumentan la detección de cáncer gástrico incipiente”. (2) 

Hoy en día la postura del MINSAL frente a la detección de H.pylori, es realizar un tamizaje selectivo, es decir, solo en pacientes sintomáticos. El problema de este tipo de tamizaje es que, si se espera a que el paciente tenga síntomas, “implica entrar a una lista de espera para endoscopía de más de 2 años, y que en cuanto se hace, ya es demasiado tarde, porque diagnosticamos cáncer gástricos avanzados con mortalidad del 90%” (1) Es por esto que la SChGE propone la detección precoz de HP mediante métodos no invasivos, la vigilancia de pacientes con lesiones premalignas y la erradicación costo-efectiva del H. pylori. El Dr Riquelme cree que con esto se podría reducir el cáncer gástrico a la mitad en los próximos 20 años en Chile (1) 

Referencias

Sociedadgastro.cl. 2022. Sociedad Chilena de Gastroenterología promueve método de detección no invasivo para helicobacter pylori. [online] Available at: <http://www.sociedadgastro.cl/gastroweb/index.php/prensa/prensa-schge/514-sociedad-chilena-de-gastroenterologia-promueve-metodo-de-deteccion-no-invasivo-para-helicobacter-pylori> [Accessed 12 September 2022].
Reyes, D. and pizarro, M., 2020. Tratamiento y manejo de la infección por Helicobacter pylori. [online] Gastroenterología Latinoamericana. Available at: <https://gastrolat.org/gastrolat2020003-03/> [Accessed 12 September 2022].
Mayoclinic.org. 2022. Infección por Helicobacter pylori (H. pylori). [online] Available at: <https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/h-pylori/symptoms-causes/syc-20356171> [Accessed 12 September 2022].
Pérez Pérez, G., 2018. Infección por Helicobacter pylori: mecanismos de contagio y prevención. [online] Gastrolat.org. Available at: <https://gastrolat.org/DOI/PDF/10.0716/gastrolat2018s1000.02.pdf> [Accessed 12 September 2022].
Paho.org. 2021. Erradicar la infección por Helicobacter Pylori es todo un reto local y mundial. – OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud. [online] Available at: <https://www.paho.org/es/noticias/8-3-2021-erradicar-infeccion-por-helicobacter-pylori-es-todo-reto-local-mundial> [Accessed 12 September 2022].
Supersalud.Gov. 2013. Tratamiento de erradicación del Helicobacter Pylori. [online] Available at: <http://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-article-18924.html> [Accessed 12 September 2022].

Diprece.minsal.cl. 2013. Tratamiento de erradicación de Helycobacter pylori en el paciente con úlcera péptica. [online] Available at: <https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2014/09/Helicobacter-Pylori-en-paciente-con-%C3%BAlcera-p%C3%A9ptica.pdf> [Accessed 12 September 2022].

En el año 2008 en Inglaterra, la vacuna bivalente Cervarix fue introducida como inmunización rutinaria para niñas entre 12 y 13 años. Además, se creó un programa para rezagados en mujeres entre 14 y 18 años. (7) Un reciente estudio británico, publicado por la revista The Lancet en el 2021, logró cuantificar los efectos tempranos de la inmunización contra el cáncer cervicouterino y el carcinoma in situ cervicouterino, es decir, los registros de CIN de grado 3 (7). En este estudio observacional se analizaron registros de cáncer de la población del reino unido entre el 2006 y el 2019 para 7 grupos de mujeres, de las cuales 4 grupos no calificaban para vacunación y los otros 3 grupos fueron vacunados. (8) Se realizó una comparación entre los grupos vacunados y los no vacunados, dando los siguientes resultados. El grupo vacunado entre los 12 y 13 años tuvo una reducción relativa estimada de cáncer cervicouterino de un 87%, el grupo entre 14 a 16 años de un 62% y 34% en edades de 16 a 18 años (7). Por lo que la reducción de riesgo para CIN 3 fue de 39% para el grupo de 16 a 18 años, 75% para el grupo de 14 a 16 años y 97% para el grupo de 12 a 13 años. (7) El estudio interpreta que se observó una reducción sustancial en la incidencia de cáncer cervicouterino CIN 3 en mujeres jóvenes inoculadas. También afirma que el programa de inmunización británico ha casi eliminado el cáncer cervicouterino en mujeres nacidas desde el 1 de septiembre de 1995 (7) 

En Chile la vacuna contra el VPH está incluida dentro del programa de inmunización (PNI) desde el año 2014. Se administra la vacuna Gardasil tetravalente, que protege contra los serotipos 6, 11, 16 y 18. (9) Incluye a niños y niñas de cuarto año básico y una segunda dosis de refuerzo en quinto básico, que es de carácter obligatorio (10). Los invitamos a seguir informándose sobre los beneficios de la vacunación contra el VPH y les recordamos que la vacuna se encuentra disponible en vacunatorios privados para ser administrada a hombres y mujeres de otras edades, que cuenten con indicación médica y si por alguna razón sus hijos no pudieron vacunarse y están dentro del rango de edad pueden acercarse a cualquier vacunatorio público para ser inmunizados de manera gratuita (9)